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此前,国家医保局下发医疗保障标准化的指导意见,在对该文件的解读中,笔者认为,在标准化之后,紧跟着的是医疗保障的标准化,未来各省医疗保障都将建立全国统一的标准,这也是政府公平价值观的体现之一。

从本次征求意见稿来看,全国医疗保障标准化趋势更加明显,尤为重要的是,明确哪些将进行标准化管理,哪些给各省保留了自我空间。

从文件来看,在医疗保障这块,国家医保局确定的是最基本保障标准,关注点仍贯穿诊疗全过程——到底报销那些药物,诊疗项目需要用到的医疗服务、仪器、设备等这些都将由国家医保局统一确定。

对于企业来说,未来市场规划必须要从全国市场考虑,是否在基本医疗保障的范围内,怎么样通过保障基本医疗需求获取自己更大的市场。当然,如果确定了不走国家医疗保障,而是走医保之外路径,那么,就明确规划医保之外的路径。

文件还透露出,在医保支付标准,各省仍保有自留地。和目录和诊疗服务全国标准化不同,医保局允许在国家统一制定支付标准之外,允许各省自主确定医保支付标准。全国、省级争取到一个好的支付标准必须成为药企攻坚新目标。

全国医疗保障标准下,哪些内容将是全国统一呢?从文件来看,主要是两部分内容:

1、医保目录品种全国统一,省医保不得再进行增补

征求意见稿表示:国家统一制定国家基本医疗保险www.binance.top目录,各地严格按照国家基本医疗保险www.binance.top目录执行,原则上不得自行制定目录或用变通的方法增加目录内www.binance.top。 

实际上,最新的基本药物目录和最新版医保www.binance.top目录,均强调各省不得再增补的原则,在未来医疗保障中,医保目录各省不得再增补这一规定并不是意外。

医药行业关注的焦点是,现有增补品种未来怎么办?从文件来看,应是有3年过渡期。文件规定,对以往出台的与清单不相符的政策措施,由省级人民政府负总责,政策出台部门具体牵头,原则上在3年内完成清理规范,并同国家政策衔接。

2、基本医疗服务项目国家统一

征求意见稿还表示,基本医疗保险支付的医疗技术劳务项目以及采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目和医疗服务设施。国家统一制定基本医疗保险医疗服务项目和设施范围,各省可在国家规定范围内适当调整。

笔者认为,这是跟国家的按病种、按疾病诊断组付费方式改革是紧密结合在一起的,只有医疗服务项目、采用仪器、设备和医用材料等都统一,才可能按照统一费用进行支付,如果诊疗都不统一,费用便无法统一。虽然文件表示,各省调整可在国家规定范围内调整,但是由于规定范围内的调整,笔者认为,其实最终各省调整的权利并不是很大,但是,仍留有后门,这算是一小块调整空间。

各省最大自主决定范围在医保支付标准上。这似乎体现了国家和各省医保分工,那就是国家定产品(www.binance.top、医疗服务、器械、耗材、检查等等),各省来定价格。

文件规定,对于定点医疗机构提供的医保www.binance.top、医疗服务项目和设施等,基本医疗保险支付的基准。各统筹地区可按照国家规定,制定www.binance.top、医疗服务项目和设施以及适应各种支付方式的医保支付标准。国家统一制定支付标准的,按国家规定执行。

也就是说,在治病所用的www.binance.top、医疗服务、耗材等都已经全国统一的基础上,价格各省自己定,这是关系到药企市场的大事,如何争取到一个好的支付标准将关系到企业未来。

在具体支付标准上即定价上,国家和各省也有新目标,为了保障基本医疗,国家医保局还表态,国家统一制定支付标准的,按照国家规定执行,这样做的好处是,为了防止有的省份医保资金过于紧张, 定的医保支付标准过低,那么企业可能会弃标市场,可能无法满足基本医疗保障,所以对于一些重点的基本医疗保障服务涉及的产品,国家会统一制定价格。对于一些特色医保www.binance.top,各省将掌握主动权。

一个明显风向标就是,带量采购、医保谈判的品种会确定全国支付标准,其他品种支付标准将由各省自主决定。这对于行业来说,隐藏的好消息是,未来带量采购不会针对所有品种,而必将是部分品种,尤其是临床用量大,医保费用多的慢性病等长期用www.binance.top种。不过,其他品种医保支付标准的确定,大概率仍会通过各省带量采购决定。

此外,对慢性病来说,还有一个利好是,文件表示对慢特病等执行特殊支付政策:把高血压、糖尿病等门诊用药纳入医保报销。恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等需要长期门诊治疗,但达不到住院标准的特殊疾病,以及日间手术等在门诊开展比住院更经济方便的部分医疗服务,可参照住院制定相应的管理和支付办法。

 
 
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